【名词解释】狂犬病免疫预防及控制

狂犬病又称恐水症，是一种自然疫源性疾病，属人畜共患的动物源性传染病，由感染狂犬病毒引起。

所有的温血动物都可以感染狂犬病，以哺乳类动物更为敏感，健康人可通过咬(抓)或从粘膜、或从皮肤破损伤口感染，在特定情况下也可通过呼吸道传染。狂犬病毒对神经组织有强大的亲和力，发病主要是由于病毒侵袭中枢神经所致。狂犬病的临床特征为脑脊髓炎，主要表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪，最后呼吸、循环衰竭，患者昏迷死亡。

对狂犬病缺乏特效治疗方法，患者病死率高，几近100%，居传染病之首位。

感染狂犬病毒后其潜伏期较长，用自动免疫可获得良好的保护作用，因此用狂犬疫苗在暴露前进行预防或暴露后免疫接种防止发病是预防狂犬病的必要手段之一。

狂犬病早在13世纪即在野生动物中流行。西欧于16世纪起主要在犬中广泛流行。19世纪以来有些国家对传染源特别是犬采取严格措施，20世纪50年代起一些国家进行以免疫犬为主的措施，使狂犬病得到控制或消灭。

据WHO Bogel提供的资料表明，全世界有87个国家仍存在狂犬病(统计156个国家、地域，不含中国)，加拿大狂犬病基本消灭，美国自60年代起年平均只发生两例，且其中有一部分为输入性狂犬病。

流行较严重的有印度、埃塞俄比亚、泰国等。据严霈章估计中国解放前每年有5000例以上，城乡均有流行，解放后党和政府采取一系列措施，60年代城市狂犬病基本消灭，农村狂犬病也大幅度下降，但是，近年来由于养犬者逐渐增多(多作为玩赏动物饲养)，发病率呈逐年上升趋势。

有关狂犬病毒在自然界究竟以何种方式保存下来，尚不甚了解，迄今在这方面的报道也不多。

狂犬病自然贮存宿主为野生动物，家畜为偶然宿主，其传染源主要有：(1)患病家畜：其中犬占90%，猫占5%，牛、羊、猪、马、驴等占0．2%；(2)野生动物：狼、狐、獾、浣熊、蝙蝠占0．3%；(3)狂犬病患者唾液。

法国巴斯德(L．Pasteur)首先从死于狂犬病动物的脑组织中发现传染物质——滤过性病毒：1882年，他用狂犬病毒在家兔连续传代，获得毒力减弱的固定毒，并试制成疫苗用于疯犬咬伤的小孩，成功地使小孩免于发病；以后国际上用类似的方法获得许多固定毒，并试制出不同疫苗，用于预防医学，1980年以前中国生产的羊脑狂犬疫苗也用类似的方法，但因其中含髓磷脂可引起严重中枢神经变态反应而停用。

在发展中国家仍使用脑组织疫苗(成脑、乳鼠脑)。1983年，WHO在日内瓦召开的狂犬病专家会议上决定：制备狂犬病免疫疫苗，须用非神经组织代替脑组织。

狂犬病的免疫预防：过去认为犬感染狂犬病后会发病死亡，对咬人动物要作一定时间观察后再决定接种与否。1960年，巴西福塔莱萨接种中心分析18例狂犬病人，其中7例是由健康犬咬伤发病的。中国也屡有报道，如1987年湖北省鹤峰县9例狂犬病人，其中两例是健康犬致伤后分别于d、129d发病死亡，而肇事犬仍健在，说明狂犬病存在隐性感染。因此，在疫区无论病犬、健康犬咬(抓)伤后均应立即进行免疫预防。

狂犬病的免疫预防接种应按三步并重的处理原则施行：(1)及时、彻底、正确的清洗伤口；(2)及时足量地使用抗狂犬病血清；(3)及时使用狂犬疫苗进行全程免疫。

1991～1992年湖北黄石市两例狂犬病人，因犬咬伤后只注重注射狂犬疫苗而未清洗伤口和注射抗血清，分别于伤后25d、132d发病死亡。另外，值得注意的是处理时间、注射部位和细胞免疫也极为重要。Murphy等证明了从局部伤口至侵入周围神经至少需72h。

1988年6月，在法国召开的人用狂犬疫苗应用和效力的WHO合作中心负责人会议上，巴斯德研究所的Tsiang介绍对大鼠背部感觉神经节体外感染狂犬病毒，病毒在神经轴内移动的速度是1mm／h，且不受细胞外抗血清的影响，说明注射时间至关重要，暴露后伤口应在3h内处理，抗血清、狂犬疫苗在24h(最好不超12h)内使用，不宜超过72h，否则病毒一旦侵入神经细胞，用抗血清也不会生效。DrBaer观察发现狂犬疫苗注入人体不同部位会产生不同程度的抗体应答，其中注射三角肌的抗体应答滴度最高，臀部肌肉注射滴度最低，这是由于臀部脂肪影响疫苗的吸收与免疫效果发挥所致，而三角肌较接近腋下淋巴结，有利于免疫力的产生；另外，狂犬疫苗在人体免疫后所产生的保护效果不仅在于抗体应答，产生的干扰素和细胞免疫也起着重要作用，从狂犬病死者身上发现T细胞失活，也提示细胞免疫的重要性。1988年WHO建议：(1)注射部位由臀部改为上臂三角肌；(2)有免疫缺陷或服用免疫抑制药物(包括抗疟疾药)者或暴露48h后才开始免疫接种者，首次量需加倍。

狂犬疫苗：国外已相继报道了人二倍体细胞疫苗(HDCV)、恒河猴二倍体细胞疫苗(RDRV)、提纯的浓缩鸭胚疫苗(PDEV)、原代胎牛肾细胞疫苗(FBKCV)以及经WHO检验合格并推荐用传代(Vero)细胞大量生产狂犬疫苗，其中有的疫苗已大量投入使用，并证明其免疫效应和流行病学效果均较好。

中国研制成功的地鼠肾组织培养疫苗，自1981年起广泛应用以来统计的发病率，副作用均大幅度降低。随着分子生物学的迅速发展，狂犬病的亚单位疫苗和合成疫苗的研究已先后开展。

1983年Reagan等已开始研究狂犬抗独特型抗体疫苗，但是有的疫苗由于生产条件要求高，工艺精而复杂，导致成本高，价格昂贵，以致在发展中国家不能广泛使用。目前狂犬疫苗研究的新动向主要是发展遗传基因工程疫苗，应用遗传工程技术，利用活痘苗病毒携带狂犬病毒的糖蛋白基因，制成一种高效的“灭活”狂犬病疫苗，为制备具有安全、高效、价廉的狂犬疫苗开创了新的途径，也为各种疫苗的发展以及联合疫苗联合免疫奠定了基础。

犬类免疫是控制狂犬病发生的根本措施：1951～1970年，美国动物检疫结果表明，狗狂犬病阳性率由65%下降至13%；相反，野生动物阳性率由21%上升至73%；这种由家犬为主转变为野生动物为主的易位从大量流行病学资料来看是带普遍性的。在发达国家，如北美和欧洲，以对动物实行大面积、强制性的疫苗接种来控制狂犬病，取得了预期的效果。如美国1940年发病人数为5000例以上，1965年则少于10例，近几年接近零，他们把控制狂犬病的重点放在动物特别是野生动物。中国由于地广、犬多、野生动物种类繁杂，不易管理，当前主要是控制犬的狂犬病流行。

目前，许多国家为控制狂犬病采取捕杀野犬、加强检疫和对家犬的定期预防接种，已取得明显效果，在疫苗、抗血清和诊断液生产的标准化以及监视疫情、互通情报和提供信息等方面已有国际合作，这对控制和消灭狂犬病极为有利。

为控制犬的狂犬病，大幅度降低人的发病率，首先应加强卫生宣传教育，提高群众对狂犬病危害性及防治方法的认识；其次应控制传染源，加强对犬的管理和免疫，消灭病犬，并加强对疫区疫情监视；第三应加强对狂犬病的科研工作，不断提高疫苗质量和发展新型疫苗，实施以“预防为主”的方针。

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(湖北省黄石市卫生防疫站聂彦萍主治医师撰)