1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：11、12根尖周囊肿；11、12继发龋。
（2）非主诉疾病的诊断：45牙体缺损（根管治疗后）；牙列缺损（44、46缺失）。
2.主诉疾病诊断依据
（1）有10年前补牙和近1年反复肿胀未发生破溃病史。
（2）11、12有树脂充填物，且有继发龋，死髓，无叩痛和松动。
（3）11、12根尖移行沟变浅，牙龈颜色正常，无窦道口，扪有乒乓球感，无扪痛。
（4）11、12根尖部可见约2.1cm×1.5cm椭圆形透射区，边界清楚，有阻射白线。
（5）11、12开髓后根管内有囊液溢出。
3.非主诉疾病诊断依据：44、46缺失，牙槽黏膜正常。45残根，有白色暂充物，牙龈（－），叩（－），不松动。根管充填良好，根尖未见明显异常。
4.鉴别诊断：见表4-10-1。
5.主诉疾病治疗原则
（1）11、12根管治疗术。
（2）酌情行囊肿摘除术。
（3）11、12去充填材料及继发龋重新充填。
6.全口其他疾病的治疗设计
（1）45桩冠或覆盖义齿。
（2）44、46义齿修复：种植牙或活动义齿。
【病例得分与失分要点】
1.主诉疾病诊断方面大多数诊断为"11、12根尖周囊肿"，但是没有诊断为"11、12继发龋"，或诊断中只写一个牙位，或不写牙位。
2.非主诉疾病诊断方面多数诊断"45残根"和"44、46缺失"，没有按规范诊断为"牙体缺损和牙列缺损"。
3.主诉疾病诊断依据的答题中，主要是没答10年前补牙史，或近1年反复肿胀史，或根管内有囊液溢出。
4.非主诉疾病诊断依据没答X线片表现和根管治疗的结果。
5.在答X线片鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，将透射区大小、边界清不清、有无骨白线答混淆；另一方面没掌握鉴别要点，虽然答题内容很多，但没有得分点，还占用了另一题的答题时间，导致题答不完。
6.主诉疾病的治疗原则方面，基本上能正确回答11、12根管治疗术。但是也有的没答酌情行囊肿摘除术或（和）11、12重新充填。
7.全口其他疾病的治疗设计只答了45桩冠，没答44、46的义齿修复。

在受到轻微、缓和及长期的刺激后根尖周组织产生的骨质增生反应。是一种防御性反应。

1.一般无症状，可有咀嚼乏力。
2.常有深龋、牙变色。
3.活力丧失。
4.叩痛（-）～（±）。
5.X线牙片诊断主要依据牙片。围绕根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区。

1.咬合痛症状。
2.叩痛及扪诊轻痛不适感。
3.牙髓病史、外伤史等。

1.疼痛特点自发性持续性剧烈性跳痛，能定位，咬合痛明显。不敢咀嚼。
2.叩痛明显叩诊（++）～（+++）。
3.牙龈肿痛可有脓肿形成。

慢性根尖周肉芽肿是慢性根尖周炎的主要病变类型。它是根尖周组织受到轻微的感染刺激后的一团炎性肉芽组织。

1.诊断（2分）
36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）。
2.诊断依据（2分）
（1）病史可定位的自发持续痛，咬合痛，浮出感，发热，全身乏力。
（2）检查深龋洞，露髓，冷热测均无反应，叩（+++），松动Ⅲ度，龈颊沟变平，压痛明显，深部波动感等牙槽脓肿的典型症状。还伴有体温38℃，乏力等全身症状。
3.鉴别诊断（2分）
（1）急性牙髓炎急性牙髓炎患牙为阵发性痛而不是持续性痛，叩诊可有不适，但不表现剧烈疼痛。冷热测应引发疼痛，而该患牙温度测试无反应。
（2）慢性根尖炎慢性根尖炎患牙叩诊不适，但不会有叩诊剧烈疼痛。也无明显自发痛。
4.治疗（4分）
（1）应急治疗开放髓腔，通畅根管，引流脓液。同时局麻下切开排脓。
（2）髓腔开放1～2天。
（3）患牙急性症状缓解后，再行根管预备、封药及充填。
（4）局部治疗的同时，全身应用抗炎治疗。

1.主要依据患牙所表现出来的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。
（1）患牙典型的胀痛、咬合痛的症状。
（2）对叩诊和扪诊的反应。
（3）根尖部牙龈的表现。
（4）结合患者的年龄分析牙髓活力测验的反应。
（5）患牙深及牙髓的牙体疾病及所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。
2.急性根尖周炎的4个阶段是一个移行过渡、连续发展的过程，不能截然分开，在临床上只能相对地识别上述各阶段。根据症状及检查所见做出各阶段的诊断是很重要的，因为各阶段都有其相应有效的应急处理措施。在根尖周脓肿阶段，其持续性的跳动可与浆液期鉴别；骨膜下脓肿时，疼痛极为剧烈，根尖部红肿明显，扪诊有深波动感，叩诊能引起最剧烈的疼痛，且可以伴有全身症状；发展到黏膜下脓肿时，则疼痛有所减轻，肿胀明显而局限，波动感表浅（表6-1）。
3.由慢性根尖周炎转化而来的急性炎症也表现为上述各阶段的症状和体征，临床上诊断为"慢性根尖周炎急性发作"，它与原发的急性根尖周炎的区别在于X线片上所显示的影像不同。急性根尖周炎在X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。

1.概述急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症性病变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为浆液性和化脓性两种。急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，是由急性浆液性根尖周炎发展而来的，也可由慢性根尖周炎急性发作所致。急性化脓性根尖周炎在其发展过程中，因其脓液所在部位不同而划分为根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段，主要症状为疼痛和肿胀，严重者伴有全身症状。
2.诊断要点主要依据患牙所表现出来的典型症状及体征，由疼痛及红肿程度分辨患牙所处的炎症阶段。（1）根尖脓肿患牙有自发性、持续性、定位性剧烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；检查患牙叩痛、松动明显，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛。牙髓无活力。
（2）骨膜下脓肿患牙持续性剧烈跳痛达最高峰，更觉高起、松动，触痛剧烈，相应颌面部软组织肿胀、压痛，并伴有全身症状；检查患牙为重度叩痛、Ⅲ度松动，牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊有深部波动感，牙髓无活力。
（3）黏膜下脓肿脓液已达黏膜下，疼痛减轻，全身症状缓解；检查患牙叩痛（+）～（++），松动Ⅰ度，根尖区黏膜肿胀呈半球形隆起，波动感明显，牙髓无活力。
3.鉴别诊断
（1）急性牙髓炎其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛，不能定位，叩诊阴性或仅有轻微反应。温度测试引起长时间的剧痛。
（2）急性牙周脓肿多无明显的牙体疾患，有深牙周袋，脓肿多靠近龈缘区，电活力测试可有反应，叩痛较轻。X线片示牙槽骨嵴有破坏。
4.治疗
（1）控制炎症，清除病灶，保存患牙。
（2）急性期应及时开髓引流，缓解患者症状，减轻患者痛苦。骨膜下或黏膜下脓肿期应在局麻下切开排脓。
（3）急性症状消除后，可视情况行根管治疗术或牙髓塑化术。（4）在局部治疗的同时，辅以全身抗感染治疗。