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1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：38慢性冠周炎；左侧颊部皮瘘。
（2）非主诉疾病的诊断：37远中颈部中龋。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）病史：牙龈反复肿胀、疼痛，颊部皮肤红肿破溃流脓。
（2）检查：①38冠部分萌出，近中位，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适；②有皮肤窦道，溢脓；③X线片显示38近中位阻生。
3.主诉疾病的鉴别诊断与37根尖周炎合并面颊皮瘘鉴别，37牙髓及牙龈正常；根尖周骨质无病变。
4.非主诉疾病的诊断依据
（1）37远中颈部龋洞，探（±），冷试（±）。
（2）37叩诊（－），牙龈（－），无松动。（3）X线片示37远中颈部低密度影，未及髓腔；根尖周骨质未见异常。
5.主诉疾病的治疗原则
（1）38拔除术。
（2）酌情行左侧颊部窦道切除术。
6.全口其他疾病的治疗设计37充填术。
【病例得分与失分要点】
1.关于诊断的失分要点
（1）诊断不完整：如有的诊断急性冠周炎是不准确的。诊断仅答皮瘘、皮肤瘘管、皮肤窦道均是不准确的，一定要把病变的部位描述出来。
（2）诊断错误：如诊断为颌骨骨髓炎或牙源性感染，或急性冠周炎与慢性冠周炎的区别。如诊断答皮肤脓肿破溃。
（3）答案不全：有的仅回答诊断1，未回答诊断2。
2.关于诊断依据的失分要点
在回答问题时应注意条理性，按照病史、症状、检查等方面逐一回答。如：（1）病史：牙龈有肿胀、疼痛史，继发颊部皮肤红肿、破溃、反复流脓。注意勿遗漏反复肿胀，治疗史，这是诊断慢性炎症的典型病史。（2）检查：X线片显示38近中位阻生，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适，窦道溢脓等情况不应遗漏。
3．关于鉴别诊断的答题失分要点
（1）病变混淆：38慢性冠周炎是牙冠周围软组织的炎症。
（2）X线片仅见38近中位阻生，而37远中颈部龋坏，未见根尖周炎的表现。
4．关于治疗设计的答题失分要点：
（1）治疗设计不规范：如很多考生在答题时，常常回答了局部冲洗、上药等操作步骤，而忘了牙拔除术是治疗原则。
（2）治疗设计不全面：有的考生仅答了38拔除术，而忘了窦道切除术及37的治疗原则。
5．主诉疾病的诊断和诊断依据基本答的正确，往往忽略了答治疗。
1.诊断（2分）
48急性冠周炎。
2.诊断依据（2分）
（1）病史
右下后牙肿痛伴张口困难。
（2）检查
48近中低位阻生，龈袋溢脓，冠周软组织红肿压痛。张口中度受限，右侧颌下可触及一肿大淋巴结。体温高，白细胞总数升高。X线片示：48近中低位阻生。
3.鉴别诊断（2分）
（1）第二磨牙根尖周炎该患者右侧下颌第二磨牙无牙体组织的损坏及叩痛，且下颌第三磨牙近中低位阻生，冠周软组织红肿压痛，龈袋溢脓，伴张口受限。
（2）第三磨牙区的恶性肿瘤第三磨牙区恶性肿瘤常引起该区的肿胀、黏膜溃烂及疼痛。恶性肿瘤起病相对较缓慢，症状常呈进行性加重，抗炎治疗效果不佳，必要时需行活组织检查以确诊。但冠周炎发病年龄轻，起病急，给予局部处理及全身治疗后，症状可好转或痊愈。
4.治疗计划（4分）
（1）局部冲洗首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯已定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。
（2）注意休息，进软食，保持口腔卫生。
（3）全身抗菌治疗酌情选用抗菌药，全身支持治疗。
（4）待急性炎症消除后，尽早拔除48。
2.应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
2.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。
4.口腔局部检查多数患者可有第三磨牙萌出不全，或在龈瓣下可探到未萌出或阻生的第三磨牙牙冠存在。第三磨牙周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜烂，触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。
5.化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。
6.可有患侧颌下淋巴结肿胀、压痛。
7.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况。在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。
1.治疗原则急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，尽早拔除阻生第三磨牙或消除盲袋，以防感染复发。
2.局部冲洗以生理盐水、1%～3%过氧化氢液或0.1%氯己定液等反复冲洗龈袋，至溢出冲洗液清亮为止。擦干局部，龈袋内置放适量碘甘油、少量碘酚液或2%碘酒。
3.切开引流如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并放置引流条。
4.冠周龈瓣切除急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。
5.根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。
6.拔除第三磨牙适应证：智齿牙位不正；无足够萌出位置；对
智齿牙位不正或已拔除。对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。
病例分析
（1）诊断
1）主诉诊断，左下8冠周脓肿。
2）非主诉诊断，左下7中龋。
诊断依据：①左下8未萌出，可探及；张口轻度受限；左下颌磨牙后区肿胀，表面黏膜发红、光亮，有明显触痛，可触及波动感，穿刺见灰白色脓液。低热。左侧颌下可触及肿大淋巴结。X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚；②左下7面
中龋，探痛（-），叩痛（±），左下7冠部可见密度减低区。
（2）鉴别诊断
1）左下7牙髓炎左下7面中龋，探痛（-），叩痛（+）。有自发性跳痛，无冷热刺激痛，无夜间痛。X线检查可见左下7冠部可见密度减低区。
2）左下颌磨牙后区牙龈恶性肿瘤左下颌磨牙后区增生物病史，服用抗生素无明显疗效。临床检查可见增生物。
（3）治疗
1）脓肿切开引流立即行脓肿切开引流术，并放置引流条。
2）换药选用1%过氧化氢溶液、生理盐水交替反复冲洗，至溢出液清亮为止。龈袋内涂布适量碘甘油。根据病情每日换药1次或每日2次。
3）全身抗菌治疗根据患者全身及局部情况可选用静脉点滴抗生素抗感染治疗。
4）急性炎症消除后，尽早拔除左下8。
5）择期治疗左下7。
1.概述
智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，多见于青壮年。临床上冠周炎以下颌第三磨牙最为常见，也可发生于上颌第三磨牙冠周。
2.诊断要点
（1）症状
①常以急性炎症形式出现。有全身诱发因素或反复发作史。急性冠周炎早期，一般无明显全身反应，患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限，甚至出现"牙关紧闭"。
②炎症可波及腭舌弓、咽侧壁；可并发邻近多个筋膜间隙的感染，出现相应的症状。
③化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。
④慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适；可在下颌第一磨牙颊侧形成瘘管，或在咬肌前缘形成皮瘘。应注意与第一磨牙根尖周感染鉴别。
⑤全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。
（2）口腔颌面部专科检查
①可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。②患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。
（3）辅助检查X线检查利于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况；在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。
3.鉴别诊断
（1）第二磨牙根尖周炎阻生牙常导致第二磨牙远中龋损进而引起第二磨牙的根尖周炎，常有叩击痛。但此时第三磨牙冠周组织红肿不明显，一般也不会出现严重的张口受限。
（2）下颌第一磨牙根尖周炎冠周炎引起下颌第一磨牙颊侧瘘管，要注意与第一磨牙根尖周炎相鉴别，下颌第一磨牙根尖周炎常有牙体、牙周病史及相应的临床表现，叩诊时叩痛明显，而智齿冠周红肿不明显，无叩痛。
（3）第三磨牙区的恶性肿瘤第三磨牙区恶性肿瘤常引起该区的肿胀、黏膜溃烂及疼痛。但冠周炎发病年龄轻，起病急，给予局部处理及全身治疗后，症状可好转或痊愈；恶性肿瘤起病相对较缓慢，症状常呈进行性加重，抗炎治疗效果不佳，必要时需行活组织检查以确诊。也有白血病患者以智齿冠周炎而就诊。
4.治疗
（1）治疗原则
①早期诊断和及时治疗是极为重要的治疗原则。
②急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，应及时拔除阻生智齿或消除盲袋，以防感染复发。
（2）治疗方案
①局部冲洗：以生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液或0.1%氯已定液等反复冲洗龈袋，至溢出清亮冲洗液为止，然后擦干局部，龈袋内置放适量碘甘油或碘酚液少许，每日2次。
②切开引流：如形成冠周脓肿，应及时切开，并放置橡皮引流条。
③冠周龈瓣切除：急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。
④下颌智齿拔除术：适应证为智齿牙位不正、无足够萌出位置、相对上颌智齿牙位不正或已拔除者。
⑤对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。
⑥根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。
病例分析
（1）诊断
1）主诉诊断：左下8冠周炎。
2）非主诉诊断：左下6慢性根尖炎。
诊断依据：①左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；②左下6深龋，探痛（-），叩痛（+），松动（-）。X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚；左下6根尖区密度减低。
（2）鉴别诊断
1）左下7牙髓炎或牙槽脓肿：临床检查未发现左下7龋坏，X线检查未发现关于左下7的异常影像。
2）左下6急性根尖周炎：自发性、持续性、剧烈跳痛。能指明患牙，左下6伸长感。咬合剧痛而不敢对
。可伴有全身症状如发热等。检查可见左下6松动、牙龈红肿、移行沟变浅、触有深处波动感。黏膜下脓肿期：自发痛、咬合痛、全身症状均缓解。检查可见左下6叩痛（+）、牙松动。龈肿胀局限，触诊波动感明显。
（3）治疗计划
1）龈袋冲洗：清洁龈袋局部食物碎屑、坏死组织及脓液；选用1%过氧化氢溶液、生理盐水交替反复冲洗，至溢出液清亮为止。龈袋内涂布适量碘甘油。根据病情每日换药一次或一日两次。
2）脓肿切开引流：如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。
3）全身抗菌治疗：根据患者局部及全身情况选用抗生素抗感染治疗。
4）急性炎症消除后，尽早拔除左下8。
5）左下6择期行根管治疗，全冠修复。
智齿冠周炎是指第三磨牙（智齿）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。主要发生在18～30岁的青年人和伴有第三磨牙阻生者。临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见，常以急性炎症形式出现。
1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：48冠周炎。
（2）非主诉疾病的诊断：47°面浅龋。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）病史：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热。
（2）检查：①48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿。②查血常规白细胞12.1×109/L，中性粒细胞85%。③X线片示48水平位阻生。
3.非主诉疾病的诊断依据47°龋洞，探（－），冷（－），叩（－），不松动。
4.主诉疾病的鉴别诊断与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。
5.主诉疾病的治疗原则
（1）48局部冲洗治疗。
（2）全身抗感染治疗。
（3）48拔除术（消炎后拔除）。
6.全口其他疾病的治疗设计47充填术。
【病例得分与失分要点】
1.主诉疾病
（1）关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为47根尖周炎。
（2）关于诊断依据的失分要点：①在答题时回答问题注意条理性，应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加重，影响进食，口腔异味，发热病史。②重要检查：可探及阻生牙面，有盲袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。
（3）关于鉴别诊断的失分要点：①病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。②47探叩诊阴性，X线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。
（4）关于治疗设计的答题失分要点：治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不应该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术。
2．非主诉疾病①忘记了47的诊断；②有的仅答47根管治疗。因诊断是浅龋，应该行充填术。
